[붙임 3]

2026 강원특별자치도청소년참여기구연수 청기올려 만 14세 미만 청소년 법적대리인 개인정보 동의 및 초상권 사용 동의서

< 개인정보 동의 및 초상권 사용 동의서 >
< 개인정보 수집항목 및 이용목적, 처리에 대한 동의 > ㅁ필수 수집 항목: 성명/기관명, 연락처(휴대전화), 초상권(영상 및 사진) ㅁ보유기간: 5년 ㅁ수집 및 이용·보유목적: 사업운영, 2026 청소년참여기구연수 청기올려 참가자 영상 및 사진촬영에 대한 초상권 ㅁ본인은 강원도청소년활동진흥센터의 개인정보 수집 및 처리에 관한 내용을 숙지하였고 이에 동의합니다. 귀하는 이와 같은 민감한 개인 정보 수집·이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 일부 서비스가 제한될 수 있습니다.
< 개인정보 제3자 제공 동의서 > ㅁ본인은 「개인정보보호법」등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 같은 법 제17조 등의 규정에 따라 제3자에게 제공하는데 동의합니다. 제3자 제공에 대한 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 동의 거부 시 일부 서비스가 제한될 수 있습니다. ㅁ제공받는자: 강원특별자치도, 강원특별자치도청소년활동진흥센터, 한국청소년활동진흥원 ㅁ제공 목적: 2026 청소년참여기구연수 청기올려 영상 및 사진 촬영에 대한 초상권, SNS홍보, 2026 청소년참여기구연수 청기올려에 촬영된 영상은 강원도 내 학교 및 청소년기관, 유관기관 등에 교육 및 홍보를 위해 활용, 청소년수련활동인증 기록 입력 및 관리, 활동기록 유지, 청소년활동 정보 안내, 참가 안내 ㅁ제공하려는 항목: 성명/기관명,생년월일,학교,학년,반, 연락처(휴대전화), 초상권(영상 및 사진)
만 14세 미만 2026 청소년참여기구연수 청기올려 개인정보 동의 및 초상권 사용 동의
번호	기관명	이름	생년월일	학교/ 학년/ 반	연락처	개인정보 동의 및 초상권 사용 동의서	개인정보 제3자 제공 동의서
1	xxx수련관	홍길동	20xx.00.00		010-1234-5678	청소년 서명	청소년 서명
2
법적대리인		이름		연락처		만 14세 미만 청소년 개인정보 동의 및 초상권 사용 동의서	만 14세 미만 청소년 개인정보 제3자 제공 동의서
		홍길동		010-9876-5432		법적대리인 서명	법적대리인 서명

※ 서명은 반드시 자필로 작성되어야 합니다.

※ 칸이 부족할 경우 양식수정 가능합니다.

※ 2026.05.13.(수) 24:00까지 이메일로 제출바랍니다.