[붙임3]

2026년 강원 청소년자원봉사 및 우수활동대회 참가신청서

[지도자 부문]

성명		생년월일
기관/학교명		이메일
연락처(H.P.)		기관번호

청소년지도 주요경력	기간	내용
	~
	~
수상실적 ※ 강원특별자치도지사상, 강원특별자치도교육감상, 강원특별자치도의회의장상 등	수상연도	상장명칭	대회명

[개인정보 사용 동의]

- 필수항목: 성명, 소속, 생년월일, 성별, 연락처, 활동사진

- 보유기간: 5년

- 보유목적: 심사, 결과안내, 상장제작, 홍보물 제작 및 배포, 자료집 발간 및 배포, 사후관리

- 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 보관 및 처리를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 참여가 제한될 수 있습니다.

본인은 2026년 강원 청소년자원봉사 및 우수활동대회에 참여함에 있어

개인정보를 처리(수집, 이용, 제공)하는 것에 동의하며

제출 자료의 저작권 및 활동사진의 초상권이 주관기관에 귀속되는 것을 동의합니다.

□ 동의함  □ 동의하지 않음

상기 내용이 사실임을 확인하며

「2026년 강원 청소년자원봉사 및 우수활동대회」 참가를 신청합니다.

2026년    월    일

지원자                    ( 서 명 )

추천기관장                    ( 직 인 )

강원특별자치도청소년활동진흥센터장 귀하

1. 활동 개요
활동영역	봉사활동	□ 청소년자원봉사활동
	청소년활동	□ 문화 □ 복지 및 상담 □ 모험 및 수련 □ 환경보존 □ 자치 및 참여 □ 리더십 □ 직업체험 □ 기타활동( )
주요 활동명
활동 장소
활동 기간
활동 목적 및 동기	※ 글꼴 굴림, 글씨크기 11pt, 줄간격 160%

2. 활동 내용
헌신 및 지속성, 지도력 및 활동내용, 타 활동과의 차별점, 자기성장 및 변화, 지도자의 역할 등 자유롭게 기술 ※ 글꼴 굴림, 글씨크기 11pt, 줄간격 160%

3. 활동 평가
활동의 전체적인 평가를 자유롭게 기술 ※ 글꼴 굴림, 글씨크기 11pt, 줄간격 160%

4. 활동시간

1) 활동 횟수 및 시간

활동 기간	활동기관명 (활동장소)	활동 횟수 (A)	1회 평균 시간 (B)	총 시간 (A*B)	주요활동내용 작성
2026.03.01.~ 2026.07.01	ㅇㅇㅇ청소년 수련관	5	2	10	청소년어울림마당 활동부스 운영
		4	3	12	청소년운영위원회 운영
※ 2025년 9월 1일 ~ 2026년 8월 31일 주된 활동만 기재 ※ 동일한 내용에 대해서는 활동기간을 묶어서 횟수, 평균 활동시간 등 작성 ※ 셀 추가하여 작성 가능 - 각 셀 별 주요 활동내용은 동일 활동 기준으로 작성

5. 활동 사진
※ 필수사항: 4매
사진설명: 일시, 장소, 내용 등