[붙임2]

2026년 강원 청소년자원봉사 및 우수활동대회 참가신청서

[청소년 부문]

참가인원	□ 청소년 개인
	□ 청소년이 포함된 동아리‧가족‧단체‧학교 등				인원 수 명
개인/동아리명	홍길동 / 자원봉사		소속		강원특별자치도청소년활동진흥센터
소재지	강원 원주시		연락처		033-731-3704
구분	성명	개인 연락처		이메일
청소년대표	홍길동	010-0000-0000
지도자
수상실적 ※ 성평등가족부장관상, 강원특별자치도지사상 강원특별자치도교육감상 강원특별자치도의회의장상 등	수상연도	상장명칭		대회명
	2023.11.15.	성평등가족부장관상		2023년도 강원청소년자원봉사대회

활동영역 ※ 성평등가족부장관상은 봉사활동 영역 병행 시 수상 가능	봉사활동	□ 청소년자원봉사활동
	청소년활동	□ 문화 □ 복지 및 상담 □ 모험 및 수련 □ 환경보존 □ 자치 및 참여 □ 리더십 □ 직업체험 □ 기타활동
	※ 최대 3개 이내 중복체크 가능
총 활동기간 ※ 2025.9.1.~2026.8.31. 1년간의 활동만 기재	2025. . . ~ 2026. . .
	총 활동시간 회 시간
활동요약	활 동 명)
	활동장소)
	활동내용)

확인사항	제출 자료에 기록된 내용이 사실과 다를 경우 시상에서 제외될 수 있으며 제출된 신청서와 관련 자료는 일체 반환하지 않는 것에 동의합니다.
	유의사항을 확인하였으며 응모자격 부적합에 해당되지 않음을 확인하였습니다.
	활동증빙을 위한 서류 및 활동사진을 첨부하였습니다.

위와 같이 「2026년도 강원 청소년자원봉사 및 우수활동대회」 참가를 신청합니다.

2026년    월    일

참가자 대표                              ( 서 명 )

추천기관/학교장                              ( 직 인 )

강원특별자치도청소년활동진흥센터장 귀하

1. 활동 동기 및 목표
아래의 내용을 반영하여 작성해주세요. 1) 활동을 시작하게 된 동기 및 목표는 무엇이었나요? 2) 활동을 시작하기 전 스스로 계획하였나요? 3) 이번 활동이 다른 활동들과 다른 특별한 점이 있었나요? 4) 지역사회에 어떤 활동이 필요하다고 생각했나요? ※ 글꼴 굴림, 글씨크기 11pt, 줄간격 160%, A4용지 1장 이내

2. 세부 내용
아래의 내용을 반영하여 작성해주세요. 1) 활동을 위해 어떠한 노력을 했나요? 2) 활동을 시작하기 위해 새롭게 준비하거나 노력했던 점이 있었나요? 3) 활동 내용을 세부적으로 작성해주세요. ※ 글꼴 굴림, 글씨크기 11pt, 줄간격 160%, A4용지 1장 이내

3. 활동 평가
아래의 내용을 반영하여 작성해주세요. 1) 활동을 통한 결과는 어떠했으며, 앞으로도 지속 가능한 활동인가요? 2) 활동의 계획, 실행, 평가는 어떻게 진행했나요? 3) 활동 시 어려웠던 점과 이를 해결하기 위해 어떤 노력을 했나요? ※ 글꼴 굴림, 글씨크기 11pt, 줄간격 160%, A4용지 1장 이내

4. 소감문
아래의 내용을 반영하여 작성해주세요. 1) 활동을 통한 성장과 변화가 있었나요? 2) 활동이 스스로의 어떠한 부분을 변화시켰나요? ※ 글꼴 굴림, 글씨크기 11pt, 줄간격 160%, A4용지 1장 이내 ※ 동아리는 1명 이상 작성

5. 활동시간
NO	활동일자	활동내용	활동기관 (장소)	발급시스템	참가 인원	총 시간
1	2025.12.01.	플로깅 봉사활동	ㅇㅇ시청소년수련관	두볼		8	시간
2				1365			시간
3				VMS			시간
총 활동시간 ※ 증빙서류와 시간이 동일하게 확인되어야 함							시간
※ 2025.9.1.~2026.8.31. 1년간의 활동만 기재 ※ 활동내용별로 작성하며 셀 추가 가능 ※ 생활기록부, 활동확인증 등 증빙이 가능한 서류 별도 첨부 [확인서 출력 및 발급] ※ Dovol(두볼) ‘개인참여’의 경우, 봉사활동 이력확인서로 일괄 출력 - 마이페이지 > 봉사활동관리 > 봉사활동참여내역(확인서) > 봉사활동 이력확인서 출력하기 ※ 1365 자원봉사포털의 경우, 봉사참여 실적 페이지에서 확인서 출력 - 자원봉사 실적확인서 발급 > 봉사참여 실적 페이지 하단의 확인서 출력하기 ※ 단체(동아리)의 경우, 개인별 이력 확인서 또는 활동참가 기관의 확인서를 발급하여 첨부 - 단 Dovol(두볼) 터전동아리로 등록된 활동의 경우 봉사이력 확인서 미제출 가능 [총 시간] ※ 인원에 관계없이 1회 진행 시간 - 13:00~15:00 3명 활동의 경우 2시간으로 작성

6. 활동 대표 사진
※ 필수사항: 4매
사진설명 일시, 장소, 내용 등

7. 참가자 명단		※ 양식 변경 불가
No	소속기관명		학교명	학년/반	생년월일	성별	성명
1	ㅇㅇ시청소년수련관		00고등학교	1/1	2003-01-01	남	홍길동

2026년 강원 청소년자원봉사 및 우수활동대회

개인정보 수집‧이용‧제공 동의서

※ 수기 서명 후 스캔하여 첨부

※ 담당 지도자 및 동아리원 모두 포함

	< 개인정보 처리에 대한 동의 >
- 필수항목: 성명, 소속, 생년월일, 성별, 연락처, 활동사진 - 보유기간: 5년 - 보유목적: 심사, 결과안내, 소속 학교 공문발송, 상장제작, 홍보물 제작 및 배포, 자료집 발간 및 배포, 사후관리 - 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 보관 및 처리를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 참여가 제한될 수 있습니다. 본인은 2026년 강원 청소년자원봉사 및 우수활동대회에 참여함에 있어 개인정보를 처리(수집, 이용, 제공)하는 것에 동의하며 제출 자료의 저작권 및 활동사진의 초상권이 주관기관에 귀속되는 것을 동의합니다.

No	성명	동의여부		서명
		동의	비동의
1

2026년 강원 청소년자원봉사 및 우수활동대회

개인정보 수집‧이용‧제공 동의서 - 만 14세 미만

※ 수기 서명 후 스캔하여 첨부

※ 만 14세 미만일 경우 첨부

※ 만 14세 미만일 경우 법정대리인의 서명 필수

	< 개인정보 처리에 대한 동의 >
- 필수항목: 성명, 소속, 생년월일, 성별, 연락처, 활동사진 - 보유기간: 5년 - 보유목적: 심사, 결과안내, 소속 학교 공문발송, 상장제작, 홍보물 제작 및 배포, 자료집 발간 및 배포, 사후관리 - 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 보관 및 처리를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 참여가 제한될 수 있습니다. 본인은 2026년 강원 청소년자원봉사 및 우수활동대회에 참여함에 있어 개인정보를 처리(수집, 이용, 제공)하는 것에 동의하며 제출 자료의 저작권 및 활동사진의 초상권이 주관기관에 귀속되는 것을 동의합니다.

▷만 14세 미만 청소년

No	성명	동의여부		서명
		동의	비동의
1

▷법정대리인

보호자 성명	동의여부		서명
	동의	비동의